Circa un anno fa avevamo pubblicato tre articoli che trattavano la triste storia dell’incidente aereo del 26 gennaio 2020 nel quale perdevano la vita Kobe Bryant, sua figlia Gianna, il pilota Ara Zobayan e i passeggeri Christina Mauser, Payton e Sarah Chester, John, Keri e Alyssa Altobelli.
La conclusione delle indagini dell’NTSB (National Transportation Safety Board) americano giunge appena due settimane dopo un anno esatto dalla data dell’incidente, confermando per certi versi quello che in molti avevano sospettato sin dal giorno della disgrazia.
L’analisi rivela il classico modello del “formaggio svizzero” sequenza comune a numerosi incidenti aerei, comunemente usata in risk management e chiamata in causa dall’NTSB in maniera piuttosto calzante.
In pratica una serie di fattori che quando allineati provocano una catastrofe, proprio come allineando le fette del popolare latticino, se i fori sono allineati, sarà possibile vederci attraverso.
L’investigazione narra una storia che ruota intorno a due fattori, uno conseguenza dell’altro.
Il primo punta il dito verso una catena di decisioni discutibili del pilota, il quale decide di decollare quando persino il L.A. County Sheriff’s Department ed il Los Angeles Police Department’s Air Support avevano cancellato i voli in zona per scarsa visibilità, e continua il suo volo- reso di momento in momento sempre più difficile da una visibilità in continuo deterioramento – a dispetto delle non poche occasioni, durante la rotta seguita, di effettuare un atterraggio in sicurezza.
I motivi della disastrosa sequenza decisionale di Mr. Zobayan – lascia intendere il report- sono forse da cercare nella dinamica della relazione fra il pilota e Kobe Bryant, ma entriamo in un’analisi che pur trattando meccanismi caratteristici nella specificità del contesto – familiare per chi ha esperienza diretta all’interno di simili circostanze – diventano difficili da provare.
A scopo di enfatizzare questo aspetto, l’NTSB cita l’esempio di incidenti aerei che hanno causato la scomparsa di personaggi famosi come Stevie Ray Vaughan and Aaliyah, sottolineando come un pilota può essere soggetto ad una forma di pressione auto-inflitta, quando opera al servizio di personalità di alto profilo.
La causa dell’impatto dell’elicottero in perfette condizioni meccaniche, continua la relazione, è il disorientamento spaziale del pilota con conseguente perdita di controllo del mezzo.
Il profilo delle ultime fasi del volo lascia intendere la perdita di velocità per insufficiente potenza durante la salita veloce che -come rilevato in un numero consistente di incidenti del genere- causa una virata a sinistra con un abbassamento repentino del muso dell’elicottero che viene percepito dal pilota privo di riferimenti visuali ed in un momento in cui non fa riferimento agli strumenti di bordo, in maniera erronea, creando così una risposta inadeguata sui comandi che finisce con l’esacerbare la situazione, terminando in una picchiata accentuata ad alta velocità.
Studi effettuati su simulatori di volo hanno evidenziato che i secondi necessari per riacquisire il controllo del velivolo quando si entra inavvertitamente in una condizione priva di riferimenti visivi ambientali (IMC o Instrument Meteorological Conditions), variano dai 20 ai 480 e sono funzione diretta di diversi fattori, tra i quali il più importante è la soggettiva dimestichezza del pilota nell’interpretare la posizione del velivolo nello spazio, facendo riferimento esclusivo agli strumenti di bordo.
Nel caso dell’incidente in questione, Mr. Zobayan era un pilota esperto con più di 1.200 ore di pilotaggio sullo specifico modello (Sikorsky-76), più di 8.500 ore di volo totali ed era in possesso delle certificazioni necessarie per pilotare un elicottero in condizioni meteorologiche di volo strumentale.
Ciò detto però, la Island Express Helicopters, la compagnia per la quale lavorava, era certificata esclusivamente ad operare in condizioni di volo a vista ovvero con una visibilità minima di mezzo miglio (poco meno di un chilometro), ed con un continuo contatto visivo con il terreno.
Per questo motivo, il pilota non era tenuto a rispettare le norme federali e quindi attenersi all’ attività addestrativa in condizioni strumentali -simulate o reali- prevista invece per i piloti in possesso di tale autorizzazione operativa, che gli avrebbe probabilmente consentito una transizione più efficace ed una risposta più precisa sui controlli di volo in quei primi, preziosi secondi.
Un paragone che può dare l’idea di ciò di cui stiamo parlando è quello dell’appassionato del poligono di tiro. Nel momento in cui il soggetto si esercita assiduamente, la sua precisione gli consente di “raggruppare” il contenuto di un caricatore all’interno di un cerchio immaginario di pochi centimetri sul bersaglio. Nel momento in cui non si addestra per un lungo periodo, la capacità e la precisione finiscono col deteriorarsi sensibilmente. Ed il suo cerchio di riferimento si allarga.
Ma torniamo per un attimo a quei pochi minuti antecedenti l’impatto dell’elicottero sulla collina di Calabasas. Secondo il risultato dell’investigazione, il pilota entrato inavvertitamente in condizioni di zero visibilità, iniziava la salita e di lì a poco perdeva il controllo del velivolo per “disorientamento spaziale”. Era così disorientato che nel momento in cui riportava via radio ai controllori di volo che stava iniziando una manovra di ascesa, in realtà stava virando verso sinistra ed iniziando una discesa a velocità elevata.
Cosa significa “disorientato”?
Secondo il NTSB Mr. Zorbayan era stato vittima di uno specifico fenomeno di disorientamento spaziale, molto comune, chiamato “the leans” o “l’inclinazione”, il quale può dare al pilota la sensazione di essere in volo livellato, mentre in realtà si trova in virata.
Il sistema ingannato nell’illusione dell’inclinazione è il neuro vestibolare che si trova all’interno dell’orecchio, la cui funzione è quella di fungere da sensore per il cervello, per aiutarlo a rilevare movimenti come l’accelerazione in motocicletta o l’inclinazione in curva.
Ma l’organo presenta un punto debole; è molto efficace nel rilevare variazioni repentine di movimento mentre è terribilmente inefficace nel riconoscere un cambio graduale. A causa di questa “imperfezione” la parte dell’orecchio interno composta dai cosiddetti canali semicircolari, in assenza di punti di riferimento visivi, normalmente incaricati di compensare, potrà indurre ad esempio all’illusione di assenza di movimento, appena una manciata di secondi dopo che un movimento costante è iniziato, a causa appunto della stabilizzazione del fluido presente nei canali.
Dal 2010 al 2019, ben 184 incidenti mortali in volo, di cui 20 in elicottero, sono stati attribuiti dagli inquirenti al disorientamento spaziale del pilota. I dati non sono incoraggianti considerato che il 75% dei passaggi involontari da volo a vista a volo strumentale finiscono con una o più fatalità.
Il NTSB usa il termine “crash” o “schianto” per descrivere l’accaduto, piuttosto che incidente, spiegando che l’incidente è un evento imprevedibile. Questo, apparentemente non lo è stato.
Il commento di Michael Graham, ispettore del NTSB sul report la dice lunga, suggerendo un aggiornamento delle regole in sede federale: “Finché continueremo a lasciare i piloti “flirtare” con determinate condizioni meteo come basse altitudini, nubi basse, visibilità limitata… una percentuale di loro sfortunatamente entrerà in condizioni IMC inavvertite e una percentuale di questi ultimi non ne uscirà viva.”
