SPECIALE CORONAVIRUS

La guarigione

Aggiornate le indicazioni dell’European Centre Disease Prevention and Control (ECDC) sui criteri di dimissione e di isolamento per i malati COVID-19, una riflessione sul principio di precauzione

L’European Centre  Disease Prevention and Control (ECDC) ha aggiornato l’8 aprile 2020 le proprie indicazioni sui criteri di dimissione ospedaliera e di isolamento per i pazienti COVID-19 positivi alla luce dell’aumentata diffusione del  SARS-CoV-2, di una trasmissione comunitaria sostenuta e della crescente pressione sui sistemi di assistenza sanitaria e sui laboratori di diagnostica.

I criteri sono stati emessi con l’intenzione di consentire agli ospedali di poter dimettere i pazienti le cui condizioni di salute sono migliorate e quindi mantenere la capacità assistenziale.

I nuovi criteri di dimissione ospedaliera e di isolamento, a domicilio o presso strutture assistenziali, prevedono che i pazienti COVID-19 dovrebbero mostrare una piena risoluzione della loro sintomatologia e risultare negativi al test diagnostico sul tampone naso-faringeo per essere dichiarati guariti.
Fin qui sembra effettivamente tutto logico.

Tuttavia, l’ECDC considera che, nel contesto di una trasmissione diffusa a livello locale e di una limitata disponibilità di test diagnostici, sia ammissibile dichiarare la guarigione in base ai soli criteri clinici.

Le linee guida prevedono, in questo contesto, che l’isolamento termini, a seconda della gravità della malattia, quando siano trascorsi almeno 8 o 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi, la febbre sia assente da almeno almeno tre giorni e vi sia una riduzione generale degli altri sintomi. Visite di follow up dei pazienti sono consigliate solo per alcuni del pazienti previamente ospedalizzati e non per persone che non abbiano avuto necessità di ricovero ospedaliero.

L’ECDC nelle sue premesse afferma che l’elaborazione dei nuovi criteri riflette le informazioni disponibili al momento della pubblicazione.

Sembra tuttavia che tale elaborazione sia basata esclusivamente sui valori medi riportati in letteratura scientifica [sull’evidenza limitata fornita da un studio che indica una persistenza della carica virale fino a una settimana dopo l’insorgenza dei sintomi in casi lievi o per un tempo più lungo per i casi più severi (con un picco nella seconda settimana)] senza tenere conto dei valori estremi che, anche se privi di supporto statistico testimoniano la possibilità che un determinato evento possa comunque verificarsi.

Nella premessa del documento si riporta, infatti, che sono stati riscontrati casi di prolungata positività nel tampone oro-faringeo (fino a 37 giorni dall’insorgenza dei sintomi) e nelle feci (più di un mese dopo l’infezione in pazienti pediatrici). Inoltre, l’RNA virale è stato ritrovato nelle feci a partire da cinque giorni dall’insorgenza dei sintomi fino a 4-5 settimane dopo in casi moderati, così come nel sangue, nel siero, nella saliva e nelle urine.

Ancora, si afferma che la dose infettante non è stata determinata e, quindi, non è ancora chiaro quante particelle virali siano necessarie per infettare una persona.
Ancora, non ci sono evidenze sulla durata della contagiosità dopo la scomparsa della febbre.

Nell’ambito del Regolamento sanitario internazionale i singoli Stati notificano ufficialmente al WHO solo il numero di casi confermati e il numero dei decessi dovuti al nuovo agente patogeno. In questo contesto nessuno sa quanti siano i guariti e ogni stato sta adottando i propri criteri nel considerare i pazienti guariti e quindi nel mettere fine al loro isolamento.

Negli ultimi giorni si stanno susseguendo diverse notizie sugli organi di stampa riguardo al fatto che molti pazienti risultano positivi al test diagnostico per un periodo di tempo superiore rispetto a quanto ci si aspetti (le 2 settimane precedentemente citate). Un esempio relativamente famoso riguarda la ministra delle pari opportunità del governo spagnolo Irene Montero. In un’intervista televisiva a Telecinco lei stessa ha dichiarato di essere ancora positiva al test dopo un mese di quarantena. La ministra ha riferito aver avuto dei sintomi lievi, senza febbre e ormai completamente risolti da molti giorni (almeno 15 in base ad una precedente intervista del 28 marzo).

Spagna ed Italia sono tra le poche nazioni in Europa che utilizzano il test diagnostico per dichiarare i guariti e mettere fine all’isolamento dei casi COVID-19 positivi (anche la Germania lo fa, ma attualmente nelle sue comunicazioni ufficiali i guariti dichiarati sono stimati applicando un modello statistico). Tuttavia, mentre in Italia sono necessari due test negativi in un intervallo di 24 ore per dichiarare la guarigione in Spagna è necessario un solo test negativo.

Confrontando i dati dei guariti dichiarati da Italia e Spagna (dai dati riportati il 17 aprile 2020 dal database curato dalla Johns Hopkins University) ci accorgiamo che in Italia i guariti sono il 23.77% del totale dei casi mentre in Spagna sono il 40.44%.

L’insorgenza della malattia in Spagna e’ avvenuta con ritardo rispetto all’Italia, ma la percentuale dei guariti risulta nettamente superiore rispetto all’Italia, quasi doppia.

Esiste la possibilità che un solo test non sia quindi sufficiente per assicurare la completa eliminazione del virus dall’organismo (si esistono anche i falsi negativi).

Quello che noi sappiamo e’ che, nel contesto della valutazione dei rischi e nella scelta delle misure di gestione, si può fare ricorso al principio di precauzione. Il principio di precauzione permette di adottare rapidamente misure di contenimento/mitigazione di un determinato pericolo (per l’uomo, gli animali, le piante o l’ambiente in generale) se i dati scientifici disponibili non sono sufficienti a valutare adeguatamente il rischio.

Adottare dei criteri poco stringenti, addirittura senza test diagnostico, per considerare una persona guarita potrebbe portare ad una mancata identificazione di casi che potrebbero costituire ancora una fonte di possibile contagio.

Mentre milioni di persone sono strette nella morsa del lockdown e gli stati registrano immense perdite economiche l’uso dei criteri suggeriti dall’ECDC potrebbe portare una seconda ondata epidemica che potenzialmente potrebbe essere peggiore della prima con conseguente perdurare nel tempo di situazioni di emergenza sanitaria e ulteriore peggioramento delle condizioni economiche dei paesi UE.

Applicare il principio di precauzione prolungando il periodo di isolamento dei pazienti COVID-19 in base ai valori estremi riscontrati (ad esempio almeno 37 giorni dall’insorgenza dei sintomi) potrebbe decisamente giovare a tutti. Si ridurrebbe la possibilità che queste persone possano essere ancora fonte di contagio, si darebbe loro la possibilità di superare la malattia evitando possibili ricadute e si permetterebbe agli altri di poter passare alla famosa fase 2, di allentamento delle misure di lockdown, in maggiore sicurezza.

Se non ci sono reagenti per i test, sicuramente possiamo trovare le risorse per supportare l’isolamento prolungato di questo persone. Loro hanno solo bisogno, come tutti noi, di cibo, acqua, un tetto sulla testa, tranquillità e cure mediche di base. Il costo di tutto questo credo non sia comparabile alle migliaia di euro che costano le terapie intensive e soprattutto alla morte di tante altre persone.

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